培训要点

一、医疗损害责任赔偿了解

（一）《侵权责任法》的条款规定

（二）《侵权责任法》与“条例”的区别

二、医疗损害责任赔偿工作防范

一、医疗损害责任赔偿了解

（一）《侵权责任法》的条款规定

1、患者受到损害，医方存在过错，承担赔偿责任。

2、向患者说明病情知医疗措施，手术、特殊检查、特殊治疗的要说明医疗风险和替代医疗方案，并取得书面同意。

未尽义务，造成患者损害，承担赔偿责任。

3、未尽相应医疗义务，造成患者损害，承担赔偿责任。

4、患者有损害，因下列情形之一，推定医疗机构过错：

（1）存在违法、违规行为；

（2）拒绝提供纠纷病历；

（3）伪造、篡改病历。

5、因药品、器械缺陷，或输入不合格的血液造成的损害，可以直接向医疗机构提出赔偿。

6、按规定填写并保管客观病历。

7、泄露患者隐私，未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，承担侵权责任（精神赔偿）。

8、不得违反诊疗常规，实施不必要的检查。

9、紧急抢救，不能取得患者或近亲属签字，经医疗机构负责人批准后实施。

10、患者有损害，因下列情形之一，不承担赔偿责任：

（1）患方不配合医疗措施；

（2）抢救中已尽合理诊疗义务；

（3）医疗水平限制；

11、医务人员的合法权益受法律保护。

（二）《侵权责任法》与“条例”的区别

1、几个方面的理解

第一、《侵权责任法》与《医疗事故处理条例》法律概念区别

第二、赔偿计算

死亡赔偿

出院后护理费

无过错赔偿

第三、事故等级和责任程度

2、案例介绍

（1）病情及鉴定说明

患者行结肠镜检查，检查中因操作不慎致结肠破裂及小肠部分切除，住院治疗150天。医学会鉴定结论：四级医疗事故，医方承担次要责任。医学会四级医疗事故的参照标准是《医疗事故分级标准》；医学会医方承担次要责任的依据：其一、肠道穿孔是肠镜检查常见并发症（发生率0.08-0.11%）；其二、并发症的问题医院事前已例行知情同意签字。

（2）四级医疗事故及小肠部分切除评残了解

医疗事故等级分四级12等，去掉第一级的甲等死亡事故和不构成伤残的第四级事故，中间的10个等级逐一对应10个伤残等级。我国现行有3个版本的伤残评定标准，分别是：工伤事故伤残评定标准、交通事故伤残评定标准、《医疗事故分级标准》。小肠部分切除三个版本的伤残评定标准：

工伤事故伤残评定标准为8级；

交通事故伤残评定标准为9级；

《医疗事故分级标准》为不构成伤残。

若伤者为城镇居民，按陕西省2010年城镇居民一个伤残等级28258元赔偿标准计算，8级伤残享受三个伤残等级的赔偿标准即84774元；9级伤残享受二个伤残等级的赔偿标准即56516元；不构成伤残则不享受伤残赔偿。

（3）伤残评定依据了解

医疗事故的伤残评定参考的是医学生理功能标准，评残依据决定于医疗损害对人体生理功能的影响。如小肠部分切除，正常小肠的长度为5-6米，切除1米之内不会影响人体正常生理功能，所以小肠1米以内的部分切除不予评残。交通事故评残在参考人体生理功能影响之外，同时结合考虑人体生理结构的影响。还如小肠切除，在生理结构已经发生不完整的情况下，生理功能不可能一点没有影响。

（4）医方承担次要责任的一般讨论

医方承担次要责任有3个问题需要讨论：

第一、导致结肠破裂的直接原因。就本案例而言结肠破裂的直接原因不是因为病人的主动行为造成的，而是由于医生操作过程造成的。因主动操作不慎导致的后果，让被动接受伤害的病人去承担主要责任，这样的结论不管在什么样的场合进行解释，不管以什么样的观点和方法进行解释，相信绝大多数的公众都是很难接受的。

第二、并发症的问题。结肠镜检查的并发症有两个概念的理解，其一是因为医疗操作中无法防范情况的发生，而反映出的临床症状和体征。但对于可以防范的，未按规定防范的，或因医疗操作失误等原因造成的损害，则就不应该属于并发症概念的范围。如肠破裂手术治疗后腹腔脏器粘连就属于无法防范的临床症状，属于并发症范围。而做胆囊手术把胆管捅破了，做子宫手术把肠子捅破了，进行肠镜检查把结肠捅破了等等就不能属于并发症概念的范围。其二为结肠镜操作中难免发生的“意外”情况。医疗争议的发生和交通争议的发生有一个必须强调的行业区别，机动车辆只要避开行人就不会发生交通争议，医疗操作避开病人就无法完成医疗操作。只要是操作尤其是手工操作，即使十分注意也难免出现操作误差，何况还有新手与熟手、实习生与代教医生之间的熟练程度差别。

并发症的概念问题，说起来是一个小问题，解决起来可能是一个很大的问题。从患方的角度讲，有损害就应该赔偿，这是起码的伦理道德的要求。从法律的角度讲，医疗损害属于侵权责任，医疗行业自主定义的概念，不是法律必须引用的标准，医疗事故鉴定结论只是法院审理侵权案件可选择证据之一。从医方的角度讲，医疗操作的特殊性决定医疗行业应该有自己的保护准则。从政策的角度讲，执行的标准必须是唯一的，执行的措施必须是可以接受的，执行中遇到的问题如果完全由医方或患方中的任何一方全部承担，都不利于持续升级的医患矛盾的最终解决。

第三、知情同意书。知情同意的概念是指：通过医务人员在实施医疗措施之前所履行的必须的、充分的注意事项及相关事项的说明，让患者本人及家属在接受医疗服务之前，对患者的实际病情、治疗方法选择、治疗过程可能发生的非人为因素损害、医疗费用支出、治疗愈后恢复等相关信息有一个比较明确的了解，以维护患方在医疗消费过程中应该享有的知道情况的权力和自主选择医疗消费的权力。

知情同意书属于民事合同，民事合同受合同法的保护。合同法第53条第一款对合同中免责条款无效的规定是“造成对方人身伤害的”，也就是说知情同意书中受法律保护的成份，必须是患者的人身伤害与医方的医疗操作没有关系的前提下，将可能发生的医疗过失作为知情同意的内容提前告知，不受法律保护，并不能解除医疗过失发生后应该承担的民事法律责任。

二、医疗损害责任赔偿工作防范

（一）未尽相尽医疗义务案例介绍

1、背部疼痛，按摩后烤电中突然死亡；

2、股骨颈骨折漏诊；

3、肾病长期服用激素致股骨头坏死；

4、脑栓塞继发脑出血，体位改变后死亡；

5、踝骨骨折三次外科治疗；

6、非主要功能部位的检查；

7、胸腔脏器损伤漏诊死亡；

8、拔牙后遗留碎片赔偿；

9、甲状腺手术，原青光眼加重失明；

10、住院留观建议。

（二）预防未尽相应医疗义务案例介绍

1、轻型颅脑损伤的处理；

2、外伤后9个部位正侧位片。

（三）过度医疗案例介绍

1、脑外伤的手术治疗

2、外伤后抗菌素的使用

（四）应尽医疗的合理记费、收费

1、该查的一定要查，该收的一定要收；

2、不要乱记费

（1）胫腓骨骨折远程会诊；

（2）小腿外伤，血管、肌腱吻合术记费10几次，收了3万多；

（五）三特医院已尽医疗义务案例介绍

 1、主动脉夹层

 2、先天性心脏病安装起博器

 3、脊柱压迫症的术前谈话

     4、锁骨骨折的处理

     5、外伤病人的门诊检查收费

（六）按规定填写病历

1、眼外伤后失明案例

2、肱骨骨折术后腕下垂案例

（1）治疗情况

甲医院：钢板内固定、石膏固定

乙医院：内固定拆除、拆除后手腕下垂

丙医院：手术探查、桡神经损伤

（2）手术记录情况

丙医院：桡神经在肱骨中上部完全断离，断端分离1.5厘米，手术后神经连续性恢复。

甲医院：桡神经依附于桡骨后外侧转向前外侧，无断端存在。

乙医院：无具体详细描述。

（3）责任认定，乙医院承担全部责任。

3、不要非正常修改病历

（七）应尽医疗义务的医疗常规和责任常规

1、医疗常规：安全用药的问题

安全用药问题特别提醒注意的是：药物使用不要跨越“禁用”红线，剂量使用不要跨越“极量”红线，以及药物使用的注意事项告知。药物使用的常见注意问题：

（1）限制使用人群：孕妇、哺乳期妇女；

（2）限制使用区间：米非司酮49天内使用；

（3）限制使用剂量：庆大、洁他霉素；

（4）限制进药速度：多巴胺、阿拉明的每分钟滴速；

（5）限制给药途径：氯化钾；

（6）限制使用病情：心、肝、肾患者的米索前列醇使用；

（7）限制联合用药：镇静剂，α、β受体阻滞剂与兴奋剂；

（8）限制混合用药：配伍禁忌；

（9）限制风险用药：新生儿输钙；

（10）注意事项告知：肾病长期服用激素。

2、责任常规

（1）值班医生空岗吃饭

（2）二线、三线医生酒后上岗

（3）术中接听电话

（4）助产人员当班看电视

（5）加床后暖气烫伤

（6）住院病人开请假条

（八）应尽医疗义务涉及的风险回避意识

1、口服农药延迟转诊案例

2、重症先心婴儿按普通病人收治案例

（九）未尽医疗义务的医疗收费管理

1、概念：通过医疗项目收费，评价医疗质量管理水平。

2、方法：检查病历，对比项目收费不足。

3、目的：提高医疗水平，控制医疗缺陷隐患。

小结：

1、深刻理解《侵权责任法》与“条例”的法律适用；

（1）“条例”适用单纯的技术问题；

（2）侵权责任法适用违反规定问题。

2、重视医疗侵权损害责任的回避

（1）严格工作规定；

（2）引入医疗收费管理考核。

3、加强学习

（1）医疗侵权损害责任法律学习；

（2）其它民事侵权损害责任法律学习。

4、提高医疗纠纷处理水平

（1）院内讨论专家会诊制度；

（2）法律诉讼专家咨询制度。

今天就谈到这里。

谢谢大家！                         

薛建安

2010年10月

医疗事故处理