【摘要】保险人伤审核涉及三个层面的工作水平要求，即医保审核、病种审核、人伤审核，现行保险公司的人伤审核仅仅局限于医保审核水平。人伤审核不能以绝对审核费用作为工作考评指标，因为一是绝对审核费用与保险理赔费用二者之间成正比例关系，审核的越多同时理赔损失越多；二是人伤报损费用与人伤理赔金额差异过大提示保险理赔管理有许多需要完善的工作。人伤审核水平的提高首先是要对人伤审核工作的概念和涉及的内容有一个清晰的认识，其次是要落实保证人伤审核工作正常开展的人伤管理工作建设。
【关键词】医保审核 病种审核 人伤审核 人伤管理
保险人伤理赔占保险理赔份额的比重，许多保险公司的统计数据已处于接近或超过50%的水平，保险人伤理赔在保险理赔管理及保险经营管理中的重要性不言而喻。但具体工作中人伤理赔的规范化管理有些地方确实存在一些不足，甚至存在基本工作认识方面的一些不足。保险人伤理赔工作认识不足的问题要从两个方面讨论，一个方面是保险人伤审核，另一个方面是保险人伤管理。保险人伤审核讨论的重点是基本工作内容的要求，保险人伤管理讨论的重点是保证基本工作开展对管理职能的要求。
一、保险人伤审核
保险人伤审核涉及三个层面的工作内容要求：一是医保审核，二是病种审核，三是人伤审核。
1、医保审核
医保审核即保险公司目前普遍适用的医疗审核。其政策依据是国家现行城镇职工医疗保险制度的规定，其操作方法是保险人伤理赔时剔除不属于医保报销范围，以及医保报销范围中应由个人承担的自付比例部分。如医保以外用药，医保以内用药的个人自付部分，床位费普通病房标准以外部分，CT、核磁共振等大型检查费用的30%自付部分，植入性材料的非国产型号，植入性材料国产型号的30%自付部分，等等。医保审核从技术水平上讲对医疗审核人员的工作要求不高，只要具备基本医疗常识，或在分工协作的条件下穿插个别非医疗人员，医保审核工作考核结果一般情况下是比较容易通过的。医保审核的管理重点是工作标准透明。
2、病种审核
病种审核是保险公司还没有开展的审核，谈病种审核，首先是要明确一些认识。病种审核的第一个认识是基本概念。其基本概念就是：住院治病，什么病在哪一级医院治疗，治疗费用大概是多少，事先要有一个预估费用金额。对于保险公司来说就是什么伤、什么病大概应该赔多少钱，事先要大致心里有数。这就如同车辆定损，哪个部位的损坏，什么程度的损坏，报一下情况定损人员就会提前大致有一个把握。还如同普通车辆每百公里的耗油量是多少，货运车辆每吨位/公里的耗油量是多少，正常情况下事先车主都会有比较清楚的预估金额是一个道理。
病种审核的第二个认识是医院病种费用管理。医院病种费用管理通常有以下几种形式：其一，统计报表。国家规定医院必须上报的报表有五种类型：俗称五大报表。即医院基本财产和人员情况报表，医院业务工作情况报表，医院财务情况报表，医院经济效益情况报表，医院病种收费情况报表（病种费用报表）。列入统计报表的工作自然有例行的监督、例行的检查、例行的管理要求。其二，指令性费用管理。如农村新合疗病种收费，每病种政策补贴是多少，个人缴纳和自付金额是多少，医院收费标准是多少，国家都是有明文规定的。其三，政府例行监督管理。省、市卫生行政部门在对辖区各医院主要病种收费情况例行统计的同时，还将统计结果定期向社会公布。其四，医院病种收费社会公布。西安市许多医院的病种收费都向社会公布，如收治骨伤科病人比较集中的西安市红十字会医院，医院的病种收费标准除张榜上墙，还打印成宣传册向社会发放。
病种审核的第三个认识是医保审核与病种审核的差距。其一，交通事故的病人属于重症，但不属于疑难杂症，西安地区二级甲等以上开展相关临床业务的医院，都有能力收治交通事故病人。其二，西安地区二级甲等医院、三级甲等医院、三级特等医院同病种收费水平的比值在1:2:3或更高，高收费成份中的相当一部分可以直言的讲属于浪费性收费。其三，人伤审核减核的绝对金额或减核金额占客户实际支付金额的比值不是越高越好。如单纯性颅脑损伤开颅治疗，外行眼里大都认为是一个了不得的手术，其实是一个技术要求不是很高的手术。该病种二级甲等医院的收费水平大概在2.5万元左右，三级特等医院的收费水平可能就要在7.5万元以上。如果适用医保审核，按保险公司的常规，二级甲等医院整体费用减核水平在10%左右，即减核2500元；同样按保险公司的常规，三级特等医院整体费用减核水平在30%左右，即减核22500元。但对于保险公司来说更需要哪一类减核，这个问题显而易见，当然是选择有利于保险公司利益的减核。减核金额占客户实际支付金额的比值超过正常水平的问题，有些保险公司管理人员还把其作为成绩进行工作总结，而没有认真仔细的把帐算一下，实际上不限制转诊医院的医保审核，损失大头的是保险公司。凡事都应该有个度，超过度的就要反思，就要寻找原因，甚至提出批评，这样说不知合不合道理。
病种审核的第四个认识是保险公司管理需求。预估赔付统计应该是保险公司经营管理、财务管理的基础管理指标，预估赔付统计差值过大则管理决策的依据和准确性肯定要受到削弱或干扰。财产预估赔付统计一般情况下保险公司都能够做的比较准确，其主要原因是保险公司比较重视前期定损工作，且财产定损的市场价格也相对比较透明。人伤预估赔付统计各家保险公司的感觉都是有苦不知往哪里说，原因很简单，人伤费用的前期查勘定损保险公司基本无法进行工作干预，其结果是同样执行国家二级以上医院转诊制度，因二级甲等医院和三级特等医院病种费用收费水平差异是以“倍”计算，所以在这样的情况下人伤预估赔付统计不可能准确。当然实行预估赔付统计总比不实行预估赔付统计要好，数据不准确还有可能努力完成，而对于那些压根就没有实行预估赔付统计工作的保险公司来说，其提供的财务报表，严格意义上讲报表设计已经决定报表的准确性大打折扣。
3、人伤审核
人伤审核不同于医保审核、病种审核的区别在于，医保审核、病种审核是从医疗的角度进行审核，而人伤审核是从法律的角度进行审核。客观的讲医保审核、病种审核只是保险公司的内部工作制度，和法院判决比较，部门工作制度肯定要让位于国家法律。然而实际情况是，具体工作中保险公司的医疗审核和法律审核工作脱节，懂法的不懂病，懂病的又大多不介入法和不熟悉法，保险公司工作岗位设置上又没有人伤审核总监进行最后工作把关，导致的结果是问题面前推诿、扯皮，不懂装懂和不负责任理赔。许多保险公司不理解为什么有些看似简单的赔案，车主和伤者一定要通过诉讼程序进行保险理赔，原因之一是保险公司人伤理赔的工作质量没有得到人家的认可。
二、保险人伤管理
管理的基本职能是计划、监督、协调，保险人伤管理的基本职能是：制定人伤审核的工作标准和工作制度，监督人伤审核的工作过程和工作结果，协调完成人伤审核必须的外部工作条件和内部工作条件。保险人伤管理工作建设的前提是熟悉保险人伤审核工作的基本内容、基本环节和基本操作，保险人伤管理工作落实的要求是提供保证计划、监督、协调各项管理职能正常开展的工作环境。
薛建安
2010年6月
医疗事故处理
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