一、主要工作陈述

1、试点医疗责任保险工作

人保总公司医疗责任保险平均赔付率为150%，试点医疗责任保险平均赔付率没有超过80%。试点工作包括：承保方案制定，保险业务推广，事故现场处理，医疗事故鉴定及诉讼代理，保险理赔指导。试点方案获人保总公司2007年责任信用险营销策划大赛优秀奖，工作论文《医疗事故争议与交通事故争议处理比较及医疗事故争议处理工作改进》2009年在《陕西大卫生》杂志发表。

2、研究人伤赔付风险控制

（1）协作医院工作制度

2005年提出建立机动车辆保险协作医院工作制度，对机车险人伤涉及的医疗、伤残、假肢、诉讼等工作环节提出整改意见。在没有一分钱工作经费的情况下，召集了西安市8家保险公司和20多家医院召开了联席会议，并提交了书面实施方案。

（2）风险控制工作开展

第一、医疗责任保险承保风险控制；

第二、医疗责任保险赔偿风险控制；

第三、交通事故人伤处理过程风险控制，其中包括：医院选择转诊、植物人及重症病人的早期风险评估处理、医院不合理收费干预、客户代位索赔、伤残及诉讼风险控制；

第四、工作培训风险控制。

第五、客户服务风险控制。

五年的时间里，风险控制及人伤处理把关，累计为人保西安分公司减少的经济损失应该有2000万元。

3、阶段工作总结

2010年以个人网站的形式对人伤管理工作开展进行了工作总结，对保险理赔涉及的相关问题进行了全面总结。

二、保险文化几点认识

1、保险是一种商品，商品的本质是价值和使用价值。就商品的使用价值而言，没有服务的商品只有选择价格竞争，无法维持价格竞争的商品只有降低商品质量，降低质量标准的商品自然是逐渐远离市场。

2、保险和医疗是两个行业，保险强调大数法则，医疗强调业务技术。从医疗的角度看待保险，没有技术支持的大数法则，规模越大窟窿越大

3、保险按职位定薪，医院按职称定薪。医院工资表上薪酬最高的一般情况下不是院长，而是高年资的主任医师，所以医院重视岗位练兵，重视职业技能的培养。相比之下保险公司最缺的是专业人才的培养和专业人才的引进。

三、人伤管理工作认识

第一、机车险人伤理赔份额占理赔总额的比重呈趋势性增长，增长幅度已从过去的28%左右提高到现在的接近或超过50%，人伤管理工作应该重视。

第二、法院诉讼案件呈趋势性增长，起诉主体已由过去的受害方单方连带保险公司，到前年以来的受害方与肇事方一致连带保险公司，到今年面对的法院习惯性或规定性连带保险公司。保险公司法院诉讼案件基本上都是人伤案件，但保险公司的法院应诉代理人又基本上都是不懂人伤的工作人员，这块工作应该纳入人伤管理业务范围。

第三、人伤管理涉及医学、保险、伤残、统计、审计、财务、物价、法律等多学科专业知识，其中医学又包括医疗、医政、医院管理。现行的医疗查勘、医疗审核、法律诉讼、两级复审不支持人伤管理工作的目标完成，应考虑实行专业垂直及专家管理。

第四、人伤理赔金额控制的工作环节，不是发生在理赔缮制阶段，而是发生在结案前费用形成阶段，即人伤理赔金额控制应考虑理赔重心前移和引入风险控制管理。

第五、试点医疗责任保险方案与人保公司医疗责任保险方案结果对比，提示保险公司的人伤管理在工作数据统计方面存在专业差距，费率测算与预估赔付统计误差都比较大。

第六、医疗责任风险的管控难度远大于机动车辆责任风险，以医疗责任保险和机动车辆保险的费率与赔付进行比较，机动车辆保险的业务亏损应该可以调控。

第七、保险理赔涉及财产、人伤两大部分，两者的客户需求差距，人伤理赔明显大于财产理赔。

四、人伤管理工作目标

1、落实协作医院工作制度的开展。

2、协助人伤险种保险业务的市场推进。

3、引入风险控制管理，对现行理赔工作制度进行选择性改革。改革的方向必须满足：保证公司的核算利益，保证一线业务的展业支持，保证工作执行的透明与监督，保证客户得到满意的服务。

4、健全人伤管理的工作标准、工作制度，加强人伤管理的业务建设，打造一支能够驾驭市场并始终保持一流工作水平的人伤管理队伍。

5、树立客户服务意识，提高客户服务能力，开创以理赔促进展业的工作局面。

薛建安

                                       2011年5月

医疗事故处理

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