违规修改病历对应的法律问题，是病历证据是否真实。

由于长期以来病历监管没有明确规定，以致违规修改病历一直不是个别问题。

违规修改病历不予核实，影响鉴定结果，影响判决结果。

违规修改病历，不是主观猜测，不是没有事实依据的怀疑。

违规修改病历核实，是电子病历后台勘验。

电子病历后台勘验有三个法律途径，一是电子病历鉴定，二是法庭勘验，三是卫生行政执法部门勘验。

违规修改病历事实，不等同医疗过错责任。

一、电子病历

现行医院病历都是电子病历，提出违规修改病历质疑，以及申请质疑病历核实，法律实物依据是电子病历。

1、电子病历窗口

电子病历有两个窗口，一个是电子病历书写生成窗口，也叫电子病历电脑端，或电子病历前台。一个是电子病历监督查询窗口，也电子病历数据库，或电子病历后台。

2、窗口联系、区别

联系：一是前台书写，书写生成后上传后台，后台保存，书写内容和保存内容一致。二是前台修改，修改生成后上传后台，后台保存，后台对修改内容予以识别。

区别：一是前台没有识别功能，后台没有书写功能。二是前台链接病案室打印端，打印端没有书写功能和识别功能。

3、病历真实依据

电子病历质疑核实，不是以前台内容为准，而是以后台内容为准。如：医嘱生成时间和执行时间，医嘱生成内容，等等。

不及时上传病历，仅限于抢救病人的补记病历。

甲级病历修改，要符合病历管理规定。

三、电子病历后台勘验

1、电子病历鉴定

选择电子病历鉴定理由：是勘验程序规范，报告内容完整。

不选择电子病历鉴定理由：一是大多数法院所在城市没有开展电子病历鉴定，异地委托鉴定不方便。二是电子病历鉴定费用很高，当事人不容易接受。三是电子病历鉴定不能替代医疗过错责任鉴定，两次鉴定劳民伤财。

2、法院勘验

选择法院勘验理由：是民诉法、民诉法解释、证据若干规定，都明确了当事人及代理人因客观原因不能取证，法院代为取证的法律规定。

不选择法院勘验理由：一是法庭不熟悉电子病历勘验，勘验结果可能不满意。二是法庭不愿介入电子病历勘验，庭审意见倾向谁主张谁举证。

3、卫生行政勘验

选择卫生行政勘验理由：一是《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范》，授权卫生行政监管职能。二是医疗纠纷处理程序规定，是先行政后司法。三是卫生行政执法人员，大多是专业人员，容易专业沟通。

不选择卫生行政勘验理由：电子病历后台勘验查询，没有例行工作制度。

四、案例

案例一、鉴定费用太高

患方提出电子病历真实性质疑，法院所在城市没有开展电子病历鉴定业务，试点启动并委托鉴定。

鉴定机构现场调查后答复：医院电子病历后台设置繁琐，正常鉴定收费30万元，第一次接受委托鉴定，减半收费。

案例二、法院不予勘验

患方提出电子病历真实性质疑，法院三次委托鉴定，鉴定机构三次退回鉴定委托。

患方申请法院勘验电子病历后台，法院不予支持。

案件审理历经：一审、二审、高院发回重审、中院发回重审、一审重审、再次一审、再次二审，法院维持不予勘验。

薛  建  安

2023年9月10日

医疗事故纠纷处理

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