病历证据没有法庭质证，是医疗损害责任纠纷法庭审理，普遍存在问题。

病历证据没有法庭质证的解释：一是病历证据原件没有法庭举证，没有举证自然没有质证。二是病历证据质证争议没有法庭认定，质证争议没有认定等同没有质证。

病历证据没有法庭质证的原因：一是律师代理人普遍不熟悉病历证据，不熟悉病历证据自然不会过问病历证据质证。二是法庭对病历证据与其它民事证据的区别认识不足，对病历证据的特殊性认识不足。三是病历证据是专业证据，专业证据质证争议认定，法庭习惯尊重司法鉴定意见。四是法庭不了解鉴定机构无权更改病历内容，不了解鉴定机构对质疑、争议病历的处理，要么不加识别鉴定，要么退回鉴定委托。五是专业证据质证没有专业技术支持，法庭回避病历证据质证不是不能理解。

病历证据没有法庭质证对司法鉴定的影响：一是不排除鉴定使用病历是违规修改病历，二是违规修改病历是医疗过错司法鉴定投诉率居高不下的三个主要原因之一，三是违规修改病历影响退回委托鉴定比例不断增加。

病历证据没有法庭质证对依法诉讼的影响：一是诉讼病历的真实性没有得到法庭保护，二是诉讼病历是否真实说不清楚。

本文结合眼外伤失明诉讼案例讨论以上问题。

诉讼案例：法院四次委托鉴定，鉴定机构四次退回鉴定委托。四次退回原因，都是委托鉴定的病历证据没有法庭质证。

讨论内容：一是病历证据特殊性认识，二是病历证据没有法庭质证核实，三是病历证据没有法庭质证客观原因，四是医疗过错司法鉴定了解，五是诉讼案例情况说明，六是医疗事故责任由法院认定，七是病历证据质证专业技术支持。

一、病历证据特殊性认识

1、病历证据序位

医疗纠纷诉讼法庭审理有两个主要证据，一个是病历证据，一个是司法鉴定意见证据。因为病历证据是司法鉴定的依据，所以病历证据是医疗纠纷诉讼法庭审理的第一证据。

2、病历证据是单方证据

患方向法庭提交的病历证据，是患方在医方那里复印的病历证据，是医方单方制作和保管的证据。单方制作和保管的证据，证据性质属于单方证据。单方证据没有第三方监管，单方证据的真实性客观上容易受到质疑。单方证据法庭质证，理所当然更要重视证据质证规定。

3、病历证据作用

病历证据是反映医疗活动过程和医疗活动内容的主要证明材料，病历证据在医疗纠纷调解和医疗纠纷诉讼过程的作用，等同交通事故纠纷处理的第一现场。

交通事故处理，如果未行第一现场保护，如果未行保护的第一现场影响事故调查，那么未行第一现场保护的一方，承担事故全部责任，是人所皆知的法律规定。

医疗事故处理，如果患方对医疗活动第一现提出质疑，也就是对病历内容的真实性提出质疑，处理方法有两个选择。一个是法庭明确质疑后，谁主张谁举证。一个是法庭明确质疑后，举证责任倒置。

4、患方举证病历证据目的

患方向法庭举证病历证据的目的：一是举证患方和医方的医疗服务合同关系，二是举证患方的医疗损害后果。

5、患方举证的病历证据不是完整病历证据

举证医疗服务合同关系的病历证据，大多是医保、合疗报销使用的病历证据。医保、合疗报销使用的病历证据，只是部分病历证据，不是完整病历证据。

6、患方举证的病历证据不是病历证据原件

封存病历证据原件和归档病历证据原件，由医方保管，是法律规定。患方向法庭提交的病历证据，是患方在医方那里复印的病历证据，不是病历证据原件。

7、法庭病历证据质证针对的是医方的病历证据原件

法庭证据质证要求，一是证据原件，二是完整证据。

司法鉴定对病历的要求，同样也是病历原件和完整病历。

证据质证要求和司法鉴定要求，决定法庭病历证据质证，针对的不是患方向法庭提交的病历证据复印件，而是医方保存的病历证据原件。

8、病历证据质证内容

病历证据质证内容包括两个方面，一是病历材料的完整性，二是病历内容的真实性。

⑴ 病历材料完整性质证

病历材料完整性质证涉及：一是病案目录，二是主要病情，三是主要检查，四是主要诊断，五是主要处置。

因为病历材料完整性质证属于程序质证，因为程序质证涉及内容有限，而且涉及专业要求不高。所以病历材料完整性质证，有没有进行庭前证据交换，不影响庭审过程一次质证完成。

⑵ 病历内容真实性质证

病历内容真实性质证，针对的不是病历书写瑕疵，不是字、词书写错误，不是词、句表达不准确。

病历内容真实性质证，针对的是病历内容自相矛盾和不符合医学常识与生活常识的具体事实。针对的是自相矛盾和不符合医学常识与生活常识的具体事实，影响鉴定病情分析，影响鉴定意见结果。

病历内容真实性质证涉及：一是病情原因，二是病情变化，三是诊断依据，四是医疗操作，五是诊疗流程。病历内容真实性质证，类似临床诊疗的疑难病案讨论和特邀会诊。

因为疑难病案讨论和特邀会诊，涉及多学科专业，而且讨论意见和会诊意见要保证一定水平。所以病历内容真实性质证，如果没有进行庭前证据交换，庭审过程不可能一次质证完成。

二、病历证据没有法庭质证核实

1、病历证据原件没有法庭举证

如果庭审笔录内容，没有医方的病历证据原件举证程序，那么病历证据自然就没有法庭质证。

2、病历证据质证争议没有法庭认定

如果庭审笔录内容，对病历证据质证争议没有法庭认定，那么病历证据就等同没有法庭质证。

3、病历证据质证时间在退回委托鉴定以后

如果庭审笔录内容，病历证据质证时间在退回委托鉴定以后，那么委托鉴定的病历材料自然没有法庭质证。

三、没有病历证据质证客观原因

1、律师代理人不熟悉病历证据

律师代理人普遍不熟悉病历材料，不熟悉病历材料等同不熟悉案卷材料。不熟悉案卷材料，自然没有能力病历证据质证，自然不会主动过问病历证据质证。

2、法庭审理不熟悉病历证据

病历证据属于专业证据，专业证据质证在没有专业技术支持情况下，法庭审理实务习惯尊重司法鉴定意见。

法庭对病历证据质证审理实务的习惯操作：一是不安排病历证据质证，二是不采纳病历证据质证请求，三是对病历证据质证争议不予法庭认定。

3、法庭质证程序区别

法庭质证程序顺序：先由患方对自己的诉讼请求向法庭举证，医方进行质证。再由医方反驳患方的诉讼请求向法庭举证，患方进行质证。

患方向法庭提交病历证据的举证目的，是举证医、患双方的医疗服务合同关系和患方的医疗损害后果。

医方向法庭提交证据材料的举证目的，是举证医方的医疗行为符合病情诊疗需要和符合医疗操作规定。

证明符合病情诊疗需要和医疗操作规定的证据材料，都是相关医疗教材和医疗文献。证明符合病情诊疗需要和医疗操作规定的证据材料，没有必要对病历原件进行举证。

法庭质证程序规则：当事人不能质证自己的举证。

如果患方举证只是针对医疗服务合同关系和医疗损害后果，如果医方举证只是反驳患方的诉讼请求和证明医疗行为符合诊疗需要和诊疗规定，如果法庭审理没有例行病历证据原件举证程序，那么患方就没有机会对医方的病历证据原件进行质证，患方就没有机会对病历证据存在的问题进行法庭辩论。

四、医疗过错司法鉴定了解

1、医疗过错司法鉴定概念理解

医疗过错司法鉴定，顾名思义就是针对医疗活动过程，是否存在医疗过错进行鉴定。

医疗过错司法鉴定是专业鉴定，专业鉴定指是：专业人员，依据专业标准，针对专门事项，进行专门鉴定。专门事项以外的鉴定，没有专业标准依据的鉴定，不是医疗过错司法鉴定内容。

2、医疗过错司法鉴定使用病历

医疗过错司法鉴定使用的病历，是法院委托鉴定时向鉴定机构移交的病历。

法院移交的病历，理论上经过法庭质证，属于病历证据，对法庭证据的质疑，鉴定机构无权更改。

3、病历证据质疑不是医疗过错司法鉴定内容

鉴定过程，如果当事人没有提出病历内容真实性质疑或违规修改质疑，即便鉴定机构认为病历内容不真实或违规修改，也要依据委托病历鉴定，也就是不加识别鉴定。对此鉴定机构没有责任，因为鉴定机构无权更改法庭证据内容。

鉴定过程，如果当事人提出病历内容真实性质疑或违规修改质疑，如果提出的质疑没有经过法庭质证和法庭认定，如果法庭对病历内容真实性质疑没有向鉴定机构说明情况并同时提出要求，那么鉴定机构只能退回鉴定委托。

4、司法鉴定退回委托鉴定规定

《司法鉴定程序通则》第十五条第一款、第二款、第四款、第五款不予受理鉴定委托的规定分别是：鉴定事项超出司法鉴定业务范围，鉴定材料不真实、不完整、不充分，鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或鉴定技术规范，鉴定要求超出鉴定技术条件或鉴定能力。

司法鉴定机构对不真实病历退回鉴定委托的习惯说明：鉴定事项超出司法鉴定业务范围，鉴定要求超出鉴定技术条件或鉴定能力。

五、诉讼案例情况说明

1、患方对鉴定使用病历的六处质疑

⑴ 外伤原因

医方病历记录的外伤原因是砂轮打伤左眼。

患方解释的外伤原因是：砂轮打磨“内六方扳手”金属物件，金属物件物件飞起打伤左眼。

患方进一步解释：直径10公分、厚度1公分高速旋转砂轮，近距离正面打伤左眼，眼部外伤不可能只是眼睑皮肤裂伤6公分，眼部外伤处置不可能只是表皮缝合2针，这是常识问题。

砂轮眼外伤和金属物件眼外伤，对于眼球来说，是性质不同的两类外伤。外伤性质不同，决定医疗处置不同，决定临床愈后不同。

不明确外伤原因，影响鉴定分析，影响鉴定结果。

⑵ 主要病情诊断

医方病历记录的主要病情诊断是巩膜破裂伤，主要病情诊断主要病情诊断如果与病情不符，涉及问题难免很多。

患方不认可主要病情诊断的理由：一是外诊检查没有病情表现依据，二是眼眶CT检查和眼科超声检查没有辅助诊断依据，三是一个月后二次住院主要病情诊断不支持前面的诊断。

因为主要病情诊断决定病情处置、决定病情愈后，所以主要病情诊断争议法庭不能回避。考虑到病情诊断属于专业问题，患方提出如果法庭认定有困难，委托鉴定时可以向鉴定机构说明情况，要求鉴定过程依据诊疗标准核对：病情表现、辅助检查、二次入院诊断与首诊病情主要病情诊断是否一致，并向法庭说明。

⑶ 角膜水肿病情

19:50分眼科检查病情是：角膜水肿，前房满贯血。

20:05分医患沟通书检查病情是：角膜透明，前房稍浅，2/3前房积血形成。

患方质疑：同一时间段同一病情两个不同病情表现，不只是不符合医学常识的问题，还有一个明确其中之一的问题。不然诊断和治疗以哪一个为标准，司法鉴定以哪一个为依据。

患方主张应以20:05分医患沟通书病情为准，其理由：

一是病情是发展变化的，临床病情诊断和治疗，都是以最后时间节点为依据。

二是眼科检查病情记录是医方单方签名，医患沟通书病情记录则是医、患双方共同签名，共同证据的法律效力大于单方证据的法律效力，是法律常识。

三是鉴定听证过程，听证专家代为解释的：手术导致角膜水肿的意见，不能成立。因为从时间顺序上说，角膜水肿在前，角膜透明在后。

⑷ 还没有开始CT检查就记录CT检查结果

CT检查开始时间是20:25分，入院病情记录时间是19:50分，首次病程记录时间是19:58分，入院病情记录、首次病程记录都引用了CT检查诊断意见，引用时间都早于CT检查开始时间。

还没有开始CT检查，就记录CT检查结果，不符合基本常识。

⑸ 出院证和出院诊断证明的出院后治疗医嘱是：继续局部眼药水治疗。出院病历的出院后治疗医嘱是：出院后继续抗炎抗感染治疗。

局部眼药水治疗和抗炎抗感染治疗，不是一个治疗原则。同一病情不同治疗医嘱，不符合诊疗操作规范和病历书写规定。

⑹ 出院诊断证明填写时间是：2016年9月27日，出院证填写时间则是：2011.10.27。

同一时间填写的医疗文书，填写时间相差几年，不能以书写瑕疵解释，不符合基本常识。

以上六处病历内容质疑，除主要病情诊断一处属于专业知识，其余五处都属于非专业知识。

以上六处病历内容质疑，直接影响司法鉴定结果的是外伤原因和主要病情诊断两处，其余四处不直接影响司法鉴定结果。

2、四次委托鉴定没有病历质证情况说明

第一次委托鉴定和第二次委托鉴定，法庭没有安排病历证据质证。

第三次委托鉴定和第四次委托鉴定，委托鉴定前患方都提出先行病历证据质证，再行委托鉴定。同时提出如果病历证据质证，存在违反规定和违反常识的情形，案件审理适用推定过错和举证责任倒置的法律规定。

第三次委托鉴定法庭不采纳患方请求的答复：专业问题法庭不懂。

第四次委托鉴定法庭不采纳患方请求的答复：既然提出医院有过错就要申请医疗过错鉴定。

第三次委托鉴定和第四次委托鉴定退回后，在患方的要求下，法庭分别进行了补充病历证据质证，但没有对质证争议进行法庭认定。

3、四次退回委托鉴定情况说明

第一次委托鉴定听证会过程，对于角膜水肿病情，专家之间意见分歧。同时患方对听证专家所述：巩膜破裂伤失明，不构成医疗责任的意见，提出质疑。质疑理由：巩膜破裂伤的诊断没有依据，听证专家没有认真阅读病历。

第二次委托鉴定询问情况后，专家认为病历材料影响鉴定。

第三次委托鉴定询问情况后，专家婉转解释：证据质证是法庭的事情。

第四次委托鉴定询问情况后，专家当面告知：病历证据质证有争议未经法庭认定，鉴定机构不予鉴定。同时让患方按专家意思写个书面说明。

4、法庭审判

本案历经一审、二审、再审发回重审、二审发回重审、一审重审、再次一审起诉、再次二审上诉七轮法律诉讼程序。

一审和再次一审，法庭判决患方败诉理由：患方不能举证证明医方存在医疗过错责任。

再审发回重审理由：没有明确是否存在医疗过错责任的判决，属于事实不清的判决。

六、医疗事故责任由法院认定

1、事故责任认定是政府职能

事故责任由政府相关部门认定，是政府履行社会管理职能的普遍理解。如交通事故责任由公安局交警队认定，工伤事故责任由人社局工伤处认定。

2、医疗事故责任不是卫生行政部门认定

医疗事故责任由谁认定，按政府社会管理职能理解，应该是卫生行政部门，但现实情况不支持这个理解。不支持的理由：

一是医疗事故责任认定的主渠道是司法鉴定，司法鉴定机构不归卫生行政部门管理。不参与鉴定，自然不参与事故责任认定。

二是卫生行政部门委托的医学会医疗事故鉴定，鉴定使用的病历，按委托程序没有经过法庭质证。没有经过质证的病历，不是依法诉讼的证据。没有经过质证的病历，委托鉴定意见不受法律保护。

3、司法鉴定意见书不是医疗事故责任认定书

司法鉴定机构出具的鉴定报告，是司法鉴定意见书，意见书不是认定书。意见书和认定书的区别：

认定书是行政管理职能部门，依据行政授权和行政法规做出的决定。依据行政法规做出的决定，具有直接法律效力。

意见书是鉴定机构接受委托，依据专业标准对专业问题出具的专业报告。意见书未经认定，不具有直接法律效力。

医疗过错司法鉴定意见书，就是司法鉴定机构接受法院委托，对医疗活动是否存在医疗过错出具的专业报告。医疗过错司法鉴定意见书要经过法院认定，未经法院认定不具有法律效力。

4、司法鉴定意见书不是法庭审理唯一依据

医疗过错司法鉴定意见书，是法庭审理医疗损害责任纠纷的主要证据，但不是法庭审理医疗损害责任纠纷的唯一证据。

法庭不采纳医疗过错司法鉴定意见，以及鉴定机构退回委托鉴定不出具司法鉴定意见，不影响法庭审理。法庭审理还可以依据，《民法典》第一千二百二十二条的法律规定，依法进行。

5、医疗事故责任由法院认定

按说法院不应该是医疗事故责任认定的直接主体部门，但联系医疗损害责任纠纷法庭审理的实际情况，目前情况下如果说不是由法院认定，那么由谁认定？

七、病历证据质证专业技术支持

1、违规修改病历质证难度

病历证据是单方证据，病历证据没有第三方监管，病历证据没有法庭质证，违规修改病历没有行政处理，违规修改病历不承担法律责任。如此病历生存环境，诉讼病历怎么可能不违规修改。

违规修改病历质证难度，与医院等级成正比。医院等级越高，违规修改病历质证难度越大。

2、病历证据质证专业技术支持

病历证据是专业证据，专业证据质证，应该考虑专业技术支持。以本文讨论案例为例：没有专业技术支持，法庭对病历质疑或质证争议认定，不可能没有顾虑。法庭回避病历证据质证，不是不能理解。

病历证据质证专业技术支持建议：

一是聘请专业人民陪审员。

二是委托鉴定时向鉴定机构说明情况。

三是设置临时特别法庭。

薛   建   安 

2022年9月15日

医疗事故纠纷处理

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