大家好

不管是医疗事故鉴定还是医疗过错司法鉴定，其工作评价最终都要以缓解日趋紧张的医患矛盾为标准。现行医疗事故鉴定模式逐步市场边缘化没必要谈虎变色，因为医疗事故鉴定的工作思路设计没有任何问题。现行医疗过错司法鉴定过渡，因为必须配套工作准备没有跟进，所以几年运行情况并不如事前想象那样满意，而且可以预见短时间内不会大有作为。

能和医学会的同志们一起，对医疗事故鉴定及医疗过错司法鉴定的过去、现在、将来进行工作讨论，我非常高兴。今天是关门讨论，讨论的要求：一是应该直言不讳，二是涉及的话题不能脱离医疗纠纷处理和民事损害赔偿这个主题。只有放大横向与纵向的工作视野，医疗事故鉴定水平才能从根本上有一个提高。

今天先谈三个方面应该了解的问题，然后再讨论两个工作关联的话题。三个方面的问题是：三例医疗事故鉴定案例回顾；医疗纠纷处理难在哪里；医疗事故赔偿标准差异。两个讨论话题是：医疗事故现行人民调解工作结果预估；医学会医疗事故鉴定的工作方向和工作要求。

第一个方面问题：三例医疗事故鉴定案例回顾

案例一、电击伤昏迷病人误输酒精 

案例二、不能以理服人的医疗事故鉴定案例分析

案例三、医学会鉴定专家缺少起码的法律常识

案例一、电击伤昏迷病人误输酒精

1、病情简要：患者10岁，因电击伤致心跳、呼吸骤停。现场抢救20分钟后心跳、呼吸复苏，脑复苏一直没有恢复。入院第21天值班护士违反操作常规将75%的医用酒精400ml与6%的氨基酸100ml、10%的盐水10ml混合给患儿静脉滴入，患者家属发现时已输入液体210ml。误输酒精后患儿皮肤潮红，球结膜充血明显，呼吸深快，连续发生抽风，连续呕吐咖啡样物。问题发生后医院进行了积极的抢救，误输酒精第3天头颅CT检查：脑水肿伴脑室扩大；误输酒精第15天头颅CT检查：脑肿胀消失，出现脑萎缩。三个月后病情情况去大脑皮层状态即植物人。

2、鉴定会专家讨论：定性不是医疗事故，定量理由不充分，鉴定主持人明确表示专家讨论意见暂时无法形成鉴定报告。

3、二次讨论后鉴定分析：

（1）医院违反医疗技术操作常规，将酒精误输给病人，其问题是严重的。

（2）本例医疗纠纷医患双方争执的主要问题：导致目前患儿去大脑皮层状态的原因是电击伤所致，还是误输酒精后的酒精中毒所致，或者说哪一个是直接主要原因。

（3）急性酒精中毒的严重临床后果主要是呼吸抑制；慢性酒精中毒的严重临床后果主要是脑和肝脏的损害。呼吸抑制可以直接导致病人死亡；脑和肝脏的损害如果发生形态学改变需要一个渐近过程。

（4）误输酒精第3天头颅CT检查结果示：脑水肿伴脑室扩大，其脑室扩大包括整个脑室系统的扩大，脑室扩大说明脑萎缩已经形成。3天致脑形态学的改变及在脑水肿明显的情况下形成脑萎缩，这种情况临床学上很难成立。误输酒精第15天头颅CT检查结果示：脑水肿好转，脑室扩大较前明显，脑沟、侧裂池加宽，提示脑萎缩呈进行性改变。

（5）输入酒精量对10岁儿童来说已构成致死量，没有出现明显的呼吸抑制可以解释的原因应该考虑个体间的体质差异。心脏骤停20分钟后心跳、呼吸复苏，21天后脑复苏仍然没有建立，在这个时间区间上脑复苏的概率是很低的。

（6）误输酒精对脑细胞有损害作用，但就本病例而言缺乏构成脑萎缩和去大脑皮层状态结果的直接依据。

4、鉴定结论：本例病案不构成医疗事故。

5、病人父亲对鉴定会情况的了解及对鉴定主持人的工作。

6、专家组长工作肯定。

7、市卫生局医政处、省卫生厅医政处工作意见交换。

8、上海市卫生局鉴定机构意见反馈。

9、个人工作感受：医疗事故鉴定应该由医政人员主持。

10、日后鉴定坚持以上原则：市局新生儿死亡篡改病历。

案例二、不能以理服人的医疗事故鉴定案例分析

1、白内障手术病人鉴定书“诊治概要”中视力描述：

4月16日裸眼视力：左眼0.1，右眼0.2；

4月18日行左眼白内障囊外摘除+晶体植入手术；

4月19日左眼裸眼视力：0.3；

4月30日左眼矫正视力：0.8；

7月14日外院视力检查：

裸眼视力：左0.05，右0.6；

矫正视力：左0.3，右0.8；

2、补充情况描述：

患者术前不戴眼镜，术后不戴眼镜走路就摔跤，戴眼镜就头疼，术后一年内配了7付眼镜其中5付是医院配置的，仍效果不佳，医院把走路摔跤诊断为全身“重度骨质疏松”。

3、鉴定书“分析意见”描述：

（1）术后患者视力得到改善，其依据：

术后本院视力检查：裸眼视力0.3，矫正视力0.8；

术后三个月外院视力检查：矫正视力0.5。

（2）术后患者左眼疼痛、视力下降的原因：

可能与术后主视眼改变，屈光不正，后发性白内障有关。

（3）导致医患纠纷的原因：

导致纠纷的原因是医疗收费，不涉及医疗行为。

4、鉴定结论：不属于医疗事故。

5、鉴定结论存在的问题：

（1）鉴定书视力描述自相矛盾

 如术后三个月外院视力检查，“诊治概要”左眼矫正视力为0.3，“分析意见”矫正视力为0.5。

如右眼术前裸眼视力0.2，未行手术，术后裸眼视力0.6。

（2）专家的鉴定意见过于敷衍

如对导致术前、术后视力明显改变的直接原因没有定论；

如对医患纠纷原因的叙述不符合事实；

（3）病历中专家没有指出的存在问题，列举三处：

其一、医方给医学会与给患者提供的病历中手术记录单内容不同，两张手术记录单对比存在7处不相一致的地方。

其二、患者住院4次转科，顺序依次：呼吸内科、心脏内科、眼科、外科，但却出现后面心脏内科医生开出的检查申请，前面呼吸内科医生已经提前把检查结果写进了转科记录。

其三、内科医嘱都是由外科医生完成的。

6、个人工作感受：

其一、此案医疗事故鉴定后，又经历了两审诉讼，一审诉讼过程追加了医疗过错司法鉴定，2008年的纠纷5年还未结案。如果医疗官司都这么打，换位思考你会打医疗官司吗。

其二、官司打到这份上，涉及此案的医疗事故鉴定专家、医疗事故鉴定办案人员、医疗过错司法鉴定专家、医院参与诉讼的律师和相关人员、法院的法官，没有一个人知道问题到底发生在哪里。学费白交了。

其三、医疗事故鉴定的文书水平实在不敢恭维，要好好学习人家法院的判决书都是怎么写的。

案例三、医学会鉴定专家缺少起码的法律常识

1、两次医疗事故鉴定会代理人被剥夺代理资格；

2、履行司法鉴定职责未尽司法鉴定义务；

3、民事诉讼代理人资格的法律规定；

4、观摩法院民事案件审理工作过程；

5、交通事故诉讼赔偿律师代理提高的服务。

第二个方面问题：医疗纠纷处理难在哪里

以交通事故处理与医疗事故处理三个工作环节进行比较：

第一、现场保护，

第二、事故责任认定，

第三、赔偿基金保障。

第一、现场保护

1、交通事故第一现场保护

交通事故第一现场保护，一是取证，二是证据监管。

不报案，不配合事故现场查勘、取证，承担相应法律责任。

如不能提供交通事故事发现场，肇事车辆承担全部责任。

2、医疗事故第一现场保护的差距

（1）第一现场很难取证

其一、第一时间大多数情况下医方不配合取证；

其二、医方不提供全部病历；

其三、住院病历没有监管。

（2）换位选择

打官司打的是证据，证据不完整，证据的真实性不能保证，换位思考，结果应该可以推导：一是抢夺病历，二是不选择诉讼。

第二、事故责任认定

和交通事故责任认定相比，医疗事故责任认定存在三处不足，一是收费制度，二是责任认定时效，三是责任认定标准。

1、收费制度

交通事故责任认定实行的是不收费制度，医疗事故责任认定实行的是收费制度，而且收费标准不低。西安市两级医疗事故鉴定的收费标准分别是2800元和3000元，医疗过错司法鉴定的收费标准在7000元左右。如果同时考虑诉讼费用和代理费用，10万元诉讼标的的案子走医疗过错司法鉴定，起步费就在15000元。这个收费门槛费太高了，限制了很多患方依法维权的选择。

2、认定时效

交通事故责任认定时间一般情况是10天到15天，法院诉讼的结案时间是6个月，医疗事故鉴定和医疗过错鉴定时间则都比较漫长。民事纠纷处理原则讲求及时、便民，不及时、不便民的结果，客观上阻碍了医疗纠纷依法解决的自然选择。

3、认定标准

（1）交通事故责任认定在“事故现场情形规定”中的“一般情形规定、违反交通信号情形规定、未按规定让行情形规定”里标准明确，老百姓容易理解和接受。什么叫法，在一定场合与一定防范里个人理解：老百姓能够理解和接受的道理就是法。   

一般情形规定：追尾、倒车、溜车、开关车门、逆行、违反交通信号、未按规定让行等。

违反交通信号情形规定：闯红灯、禁止掉头处掉头、进入专用车道、进入禁止通行道路、未按交通信号行驶、未按交警指挥通行等。

未按规定让行情形规定：

未避让执行紧急公务的警车、消防车、救护车、工程救险车；

变更车道影响正常行驶车辆；

在无隔离设施或中心线的道路上会车，有障碍一方未让无障碍一方先行，有障碍一方已驶入障碍路段无障碍一方未让先行；

在交叉路口、窄桥、弯道、陡坡、隧道等路段超车；

掉头时未让正常行驶车辆先行；

进入环行路口未让已在路口内车辆先行；

转弯车辆未让直行车辆先行；等等。

（2）医疗事故鉴定、医疗过错司法鉴定，责任认定标准模糊、不明确、甚至没有标准。

第三、赔偿基金保障

1、交通事故保险

交通事故处理优于医疗事故处理的一个很大原因，是机动车辆实施了强制保险，否则交通事故同样难以处理。因为民事纠纷的处理说千道万是要用钱去摆平的，没有制度上的保证措施和赔偿基金保障，单凭空洞的法律规定，市场经济条件下民事纠纷的处理是很难行的通的。

交通事故保险在机动车辆强制保险以外还有选择性的商业保险予以补充，商业保险的项目和额度由购买人根据各自情况自行选择。一般情况下，事故概率高、出险机率大的车辆购买商业保险的项目和额度就会多一些，由于商业保险的保险范围和承担风险可以高出强制保险很多，所以购买商业保险的支出大于强制保险的支出，营运车辆的保险费合计占其业务收入的比重大概在2.5%左右。

2、医疗责任保险

医疗责任保险各省市、各地区已经参差不齐的试点运行了10几年了，结果评价四个字：非常失望。非常失望的理由：

一是医疗责任保险不保风险，以西安市为例，对于医疗风险比较高的二甲以上医院而言，三特医院保险赔偿占医院赔偿份额不超过15%，三甲医院保险赔偿占医院赔偿份额不超过25%，二甲医院保险赔偿占医院赔偿份额不超过35%。对于医疗风险比较低的一级医院和专科医院而言，不出事白交保险费，出了事保险公司也赔不了多少。

 二是通过医疗责任保险引导医疗纠纷依法解决的目的没有达到，医疗纠纷处理仍然无法做到由医院内向医院以外过渡，或在医疗纠纷处理过程中医院仍然没有得到缓解压力的工作帮助。以上问题形成的原因是多方面的，但最主要的原因是医疗责任保险的保险费或者准确的说是解决医疗纠纷的赔偿基金基数太小了，起不到抵抗风险的作用。

还以西安市为例，三特医院医疗责任保险费占医院业务收入的比重在0.1%以下，三甲医院医疗责任保险费占医院业务收入的比重在0.1%左右，二甲医院医疗责任保险费占医院业务收入的比重在0.2%-0.3%。相比国外医院医疗责任保险费最低占医院业务收入的比重在4%，国内营运车辆保险费占业务收入的比重在2.5%左右，西安市人大、政协代表建议政府设立医疗风险基金按医院业务收入的2%提取等标准对比，现行医疗责任保险费怎么能起到抵抗医疗风险的作用，怎么能达到引导医疗纠纷依法解决的目的。

但医疗责任保险费都由医院买单肯定不合理，随便说几个理由：

其一、医疗风险不同于交通风险，交通事故的预防只要车辆和行人保持一定距离就可以做到；而看病动刀子不接触病人治疗就无法完成，医疗风险的必然性必须考虑，何况手工操作行业的产品合格率谁家也不可能达到100%。

其二、医院现行的是计划收费价格，收费价格中没有分摊医疗风险成本费用，医院发生医疗纠纷以后，不是不想赔钱而是拿什么赔钱。

其三、医疗也是消费，消费就不能回避对等经济原则，医院收的是病价，赔的却是命价，这对医院也未免公平。

医疗纠纷赔偿基金的准备不是一个小问题，医疗纠纷赔偿基金准备不足的结果，一是患方的利益无法保证，二是医院的利益无法保证，三是无法从根本上铲除“医闹”赖以生存的温床。

第三个方面问题：医疗事故赔偿标准差异

1、人伤事故分类

2、四类伤残鉴定与赔偿标准比较

3、交通事故赔偿与医疗事故赔偿差异了解

1、人伤事故分类

人伤事故分四类：工伤、交通、意外、医疗。

四类事故对应四个伤残鉴定与赔偿标准。

2、四个伤残鉴定与赔偿标准比较

（1）宽松度顺序：工伤、交通、保险、医疗。

（2）同样损伤，伤残等级不同。一米以下小肠部分切除评残：

工伤事故伤残评定标准为8级；

交通事故伤残评定标准为9级；

 保险伤残赔偿评定标准不明确；

《医疗事故分级标准》没有伤残。

3、交通事故赔偿与医疗事故赔偿差异了解

（1）评定标准不同决定赔偿标准不同

以一米以下小肠部分切除为例，陕西省2013年城镇居民2013年赔偿为例：工伤事故赔偿124404元，交通事故赔偿82936元，保险意外伤害赔偿说不清，医疗事故没有伤残赔偿。

陕西省2013年城镇居民一个伤残等级赔偿标准为41468元，8级伤残享受三个伤残等级的赔偿标准即124404元；9级伤残享受二个伤残等级的赔偿标准即82936元；没有伤残没有此项赔偿。

（2）计算标准不同决定赔偿标准不同

以同为10级伤残交通事故和医疗事故赔偿为例，交通事故以人均可支配收入为基数标准，医疗事故以人均消费支出为基数标准，陕西省2013年城镇居民年人均可支配收入为20734元，陕西省2013年城镇居民年人均消费支出为15333元，两者相差25%左右。

3、人伤事故处理网百度搜索了解

（1）百度点击“人伤事故处理网”第一页面显示三种情况；

（2）交通人伤事故处理工作现状评价。

下面进行两个关联话题讨论

一、医疗事故现行人民调解工作结果预估；

二、医学会医疗事故鉴定的工作方向和工作要求。

今天就讲到这里，谢谢大家！

薛  建  安

2013年11月

医疗事故处理

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