案例一、可以减少的医疗费损失

伤者以呼吸困难伴呼吸过程胸部疼痛加重入某三特X医院，门诊检查费5000元，门诊唯一诊断“主动脉夹层”，建议手术治疗，并告知不立即手术可能存在的生命危险，手术费用180000元。车主向代理人谈了两点，一是短时间内凑齐这么多钱确实有困难，二是从事故发生现场回忆伤情不应该这么严重。代理人医院查勘病人后，就伤者的病情情况、继续治疗选择及事故费用分摊三个问题，提出了供车主和伤者亲属考虑的个人意见。从病情情况来说：第一、“主动脉夹层”是伤者原来就有的疾病，交通事故不可能导致这个疾病;第二、交通事故作为诱因不排除使原本稳定的“主动脉夹层”病情突然加重，一旦加重可能危及生命;第三、医院的习惯是把方方面面可能发生的风险，提前都告诉病人及家属，以回避可能承担的责任;第四、伤者目前的临床症状和检查结果，不支持必须马上进行外科治疗的手术指征;第五、这家医院的名声在本地区是一流的，但目前病情下医院坚持外科手术治疗，存在单纯追求经济效益的可能。从继续治疗选择来说：建议选择离这家医院就近的另一家二甲B医院检查治疗，进行这样选择的考虑，是进退当事双方都能保持主动。从事故费用分摊来说：其一、这个事故车主不是全部责任，医疗费用要双方共同分摊，分摊的比例是，以18万减1万交强险为基数，车主分摊75%为127500元，伤者分摊25%为42500元;其二、车主分摊的医疗费部分，扣除20%的不计免赔，扣除30%的医保减核，保险公司只赔50%，其直接损失大概为63750元;其三、如果伤者同意转院，小额费用上车主不要斤斤计较。车主、伤者本人及家属采纳了代理人的意见，伤者家属医院签字后办理了出院手续。

二甲B医院入院诊断：五根肋骨骨折，代理人舒了一口气：这就对了。10天后伤者康复出院，住院费用4200元,车主承担了全部费用。事后车主感言：这医院是看病呢，还是看钱呢。

案例二、根本不需要进行的手术

伤者68岁，入院诊断：“隐形脊柱裂”，医院要求手术，手术费用5万元。因伤者家属对是否选择手术治疗意见不一，逐进行专家咨询。咨询答复：第一、如果是我的家人我肯定不同意手术，回家睡硬板床进行保守治疗完全可以，你们也不妨咨询一下亲朋好友中从事医疗工作的，听听他们的意见。第二、是选择外科手术治疗还是选择内科保守治疗完全取决病情的需要，手术的目的是把断端分离的骨头复位并以钢板固定，隐形脊柱裂没有断端分离不需要复位，复位后骨头愈合的快慢和钢板也没有什么关系，所以此病例选择外科手术治疗我不能理解。第三、手术费用是人家的，可痛苦是你们自己的，而且是两次，为人处事最不能让人理解的是损人不利己，请你们慎重考虑。伤者及家属采纳了专家的意见，及时办理了出院手续，结账医疗费3000元，两个月后回访完全恢复。

案例三、非交通事故治疗费用不要支付

胫腓骨骨折，医疗费花费近10万元，保险理赔审核后仅赔付2万元，车主提出质疑，保险公司予以解释。胫腓骨骨折是常见骨折，这病怎么能花这么多钱呢?车主想了想后回答的确不应该花这么多钱，但怎么花的自己也搞不清楚。保险公司告知：该伤者本身患有先天性心脏病，住院期间顺便做了心脏起搏器安装手术，手术费加进口心脏起搏器的材料费花了7.8万元。听后车主气愤之极不打招呼就走了。过了一段时间车主又来到了保险公司，细说了事情前后经过。交通事故发生后伤者家属就一直给车主施压，车主根本就不敢去医院，医院催费都是通过交警队转过去的。得知伤者做了心脏手术，车主直接去了伤者家里，本想和伤者讨个说法，没想到又让讹了一把。伤者对车主说：手术是医生让做的，如果觉得不合适，可以把心脏起搏器取出拿走，给伤者身体恢复原样。接着还说：为了配合车主尽快处理此事，伤情没有完全好就办理了出院手续，正准备和车主联系后续检查治疗费用的事情，既然来了就再给点钱，没有办法给了2000元钱后才出了伤者的家门。

案例四：可以分摊出去的赔偿损失

伤者住院一天死亡，医疗费用支出3万多元，因医疗费支出与病种费用标准不符，到医院核实情况。核实中发现医院治疗过程存在过失，逐与医院交涉，起初医院矢口否认，经调查取证及6次交换意见，医院承认存在医疗过错。此案最后处理结果：其一、医院退赔了一部分费用，分摊了车主的部分赔偿损失;其二、医院分摊的费用不是医疗事故应该赔偿的全部费用;其三、此案处理后很长一段时间该院交通事故病人的病种收费水平下降了20%。

案例五：有伤残鉴定结果不一定都要赔偿

伤者10岁，以严重癫痫3级伤残递交保险理赔材料(3级伤残赔偿标准相当于死亡赔偿标准的80%)，保险公司审核后告知客户此案存在问题。客户单位到保险公司投诉并指责，办案人员与客户进行解释：一、现在是法制社会，有理不怕讲，别吵;二、现在的医疗技术非常发达，没有诊断不清楚的疾病，保险公司可以提供帮助协助病情诊断;三、此例癫痫为原发性癫痫，不是交通事故后的外伤性癫痫，不属于保险公司理赔范围;四、知道你们是大客户、黄金客户，保险公司可以通融理赔，但你们要领保险公司的人情。客户单位领导听后当即对其下属说：看看人家，并转变态度的与保险公司的领导说：如果是我的部下这个案子奖励10%。客户单位领导最后解释，他们也是后来才知道伤者实际情况的，可是钱已经赔出去了没办法再要回来，请保险公司多多理解尽量减少客户的损失。

案例六：合理争取保险理赔

伤者78岁，原有尿毒症，交通事故至股骨颈骨折，不做手术骨折无法愈合，做手术可能下不了手术台。事故责任分配车方主责，只有交强险。交警队调解伤者家属要求，先将伤者家属前期已经垫付的3万元医疗费结清，之后再谈处理。车主委托代理人处理时表态：保单给对方，车值6000元不要了，没有经济能力最多再拿出20000元。代理人和伤者家属沟通后达成一致意见，第一、交强险以外车主不再赔偿，否则两败俱伤。第二、诉讼过程车主向伤者提供法律服务，帮助伤者争取12万元交强险的最大赔偿。此案分两次法院诉讼，庭审过程伤者家属与车主代理人全力配合，对保险公司代理人提出的不同主张逐一依法抗辩，并赢得了法官的支持。两次诉讼结案，法院判决车主分摊的只有诉讼费540元，伤者家属也没有要，判决结果伤者家属、车主都非常满意。

薛建安

2014年3月

医疗事故处理  

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