交通事故医疗费，保险公司不予全赔，是普通常识，哪怕你买了100万的三责险，医疗费只花了10万。

导致的原因：

一是保险公司是依照医保标准赔偿的，医保标准以外赔偿，和保险公司没有关系，保险公司没有必要主动干预。

二是交通事故医疗收费，没有规定医院必须执行医保标准收费。既然没有规定，医院自然可以选择医保标准以外收费。

三是交通事故医疗费买单，很多情况下受伤病人不掏一分钱。既然自己不掏钱，自然不会考虑医保标准，自然不会考虑检查与治疗是否必要，自然愿意接受价格贵的药品和医用材料。

四是交通事故发生后，受伤病人及家属难免情绪激动，这种情况下，事故责任人躲避还来不及，怎么可能主动去医院，了解病情和收费。

以上原因的共同结果，导致交通事故的医疗收费，长期没有制约和过度医疗。

案例一、不该做的手术

1、一般情况

伤者男性、30岁，交通事故后在部队三甲医院就诊。

急诊科诊断：肋骨骨折。

急诊科处置：留诊观察。

留诊观察过程，急诊科行肋骨钢板内固定手术。留诊观察五天时，车主垫付医疗费已经7.8万元。

车主因无力继续垫付医疗费，求助保险公司帮助。

出于对肋骨骨折处置，在急诊科手术以及钢板内固定，的怀疑和好奇，保险公司聘任的理赔审核监管人员，现场了解情况。

2、情况属实

伤者入院后，一直住在急诊科观察病床。

手术前后拍片对比，五处肋骨骨折，三处进行了钢板内固定。

每日费用清单显示，手术收费科室是急诊科。

床头每日费用清单显示，手术使用材料是进口钢板。

3、理赔人员询问伤者

是否知道，肋骨骨折不需要手术？

是否知道，即便手术，也不应该在急诊科进行？

是否想过，就算医疗费有人买单，白挨刀子也不划算？

4、伤者询问亲戚

理赔人员询问后，伤者打电话向亲属医生询问。

亲属医生回复的最后一句话：肋骨骨折，卧床休息就可以了。

案例二、不该使用的高档抗菌素

1、基本情况

伤者中年男性，交通事故小腿骨折，已行钢板内固定手术。因医疗费垫付超过平均水平，车队聘请交通人伤专业代理人，医院了解情况。

2、抗菌素使用

代理人询问伤者：是否知道，使用的抗菌素是三代头孢。

伤者回答：不知道。

代理人解释：

其一、你的病情抗菌素使用是预防感染，预防感染二代头孢完全满足治疗需要，没有必要使用三代头孢。

其二、免费使用高规格的抗菌素不是占便宜，因为抗菌素都有耐药性，一旦产生耐药性，以后你就是感冒发烧，也要用高规格抗菌素。

其三、如果不信，你可以让医生给你开四代、五代头孢。

3、伤者回复

代理人话还没有说完，伤者就急忙拄拐下地。一边下地一边和代理人说：这就去找医生，让医生马上改过来。

4、科主任回复

代理人询问科主任：预防感染，按抗菌素临床应用规定，使用三代头孢，是否合适。

科主任回复：这个问题，还没有人提过，是应该注意。

薛  建  安

2022年6月16日

医疗事故处理