一、医疗责任险不适用“大数法则”

保险经营的理论基础是大数法则。具体工作中大数法则可以简单理解为：其一、事物的风险是偶然的，其二、风险造成的损失个体难以承担。但医疗责任险则明显不同：首先、医院的门诊量和住院量已构成一个大数，这个大数的风险正常情况下都有一个大致的常数，而且这个常数不会因为医院集合的扩大而减小，即赔偿额为事先基本确定，而不是事先可能发生。其次、医院不是一个弱不经风的个体，正常情况下二级以上医院完全有能力单独承担医疗责任风险，在没有实行强制保险的情况下，医院选择医疗责任险的目的自然是有利可图。

二、费率设计不够合理

费率设计要参考几个指标：

第一、医院医疗风险损失占医院的收入比重；第二、医院拟算保费占医院收入比重；第三、执行费率的保费与赔付比例水平。以上指标的个人统计数据：医院医疗风险损失占业务收入比重的1％，二级、三级医院拟算保费占业务收入比重分别为0.3％左右和0.1-0.2％及以下，人保现行费率的保费与赔付比例水平大约在1:5-6左右及以上且缺少合适的限制赔付参数。以上数据汇总提示费率设计不够合理，若在以上数据基础上展业，人保现行费率要么提高3倍以上保费，要么降低3倍以上风险赔付。如果不进行费率调整，延用其它险种习惯展业做法，巨额赔付的发生自然是不可避免的。国外医疗责任险保费占医院收入的比重一般不会低于4％，西安市人大代表曾建议政府设立医疗风险基金的提取数额为医院业务收入的2％，人保西安市分公司单独调整的保费与赔付比例水平为1:2-3且附加限制赔付参数。

三、责任认定没有统一标准

医疗事故争议与交通事故争议在处理上最大的不同，是医疗事故争议处理过程中行政调解职能不明确，也就是说医疗事故争议的责任认定与处理除少数进入司法程序解决，大多数是由医方和患方自行协商解决。承保时若没有充分认识这个问题，理赔时必然面临：要么继续由医院自定责任，自定赔付金额；要么保险公司临时组织处理机构。前者于情于理不能解释，后者工作效率、工作效果、工作成本都很能保证，而且不管选择哪一种方式处理，最终在赔付金额确定上医院和保险公司都会存在很大的意见分歧。

四、如何看待医疗责任保险

如何看待医疗责任保险，要从政府、医院、保险公司三方角度予以说明。

1、就政府而言其态度着重强调的是公开、公平、公正，以及便民、从速的处理民事争议。如同交通事故争议的处理，如果没有交警部门的行政调解，如果行政调解的结果不能落实，即调解后商业保险赔付，交通事故争议引发的社会问题自然很多。这样也就比较容易理解，国家拟行医疗责任强制保险，其出发点很大程度上应该是转变医疗争议的处理模式，并通过医疗争议处理模式的转变体现和谐社会的构建。

2、医院对医疗责任保险的态度，第一是在医疗争议处理上得到帮助，这个帮助包括：现场调解、法律服务和工作协调。其次才是经济赔付，因为对于医院而言，医疗责任保险只是解决医疗争议的补充和手段之一。

3、对于保险公司而言，首先、应该明确现行费率不可能大浮度上调，相应保险赔付也不可能太高，也就是说目前阶段保险赔付并不解决医院赔付的主要部分。其次、弥补经济赔付的不足，可以通过增加服务吸引医院参加保险。第三、医疗责任险的保险赔付曲线呈偏态分布，医院级别愈高医疗风险愈大，赔付比例额度愈高。为了减少赔付风险，缺少开展此项业务经验的保险公司展业初期对参保医院的选择最好定位在二级以下医院。第四、加强与政府的沟通，最大限度争取政府对此项工作的重视和支持。

薛建安

2006年11月28日

医疗事故处理