一、总公司费率设计存在不足
1、赔付水平与保费水平没有挂钩
医疗活动中医院的赔付水平与医院的收费水平成正比，保险费率计算目前还不具具备，以医院收费水平核定保费水平的客观条件，由此提出的问题：费率制定如果事先无法了解医院的实际赔付情况下，可能产生的结果必然是赔付水平与保费水平的不相吻合，并最终导致风险防范和业务开展的落空。如：同为三级医院，医院间的收费水平从不足1亿元到10几亿元相差很大；同样100张病床，三级医院与二级医院相比赔付水平相差几倍。若年度累计赔付都是200万元，若实行同样的床位收费标准，不管从哪个角度讲肯定都不合理。费率设计应该考虑赔付水平与保费水平的挂钩。
2、赔付风险控制不够
（1）赔偿限额中每人赔偿限额的“每人”设计不适，应把“每人”改为“每次”，以防范群伤风险。
（2）每次赔偿限额不能定的太高，保费标准和每次20万元的赔偿限额同时下调，即有利于保险赔付风险控制，也有利于医院接受适度上调的保费。
3、医疗争议赔偿限额缺少必要的限制，因医疗争议处理的特殊性，医疗争议赔偿必须设置特别约定。
4、每次免赔额定为5%，与其它险种比较明显偏低。
5、每人赔偿限额调整系数向下浮动部分医院很难接受，从实际情况出发，选择延用赔偿限额调整系数更有利于保险业务的开展。
二、在总公司费率浮动范围内下调保费标准
1、床位基准保费：由每床每年270元调至220元，下调20%；
2、人员基准保费：由每人每年405元调至285元，下调30%；
3、手术人次基准保费：保持每人次30元；
4、科室类别基准保费：床位、医生、护士及医技人员分别为230元、615元、270元，下调15%。
三、赔偿限额
1、每人基准赔偿限额改为每次基准赔偿限额；
2、每次事故赔偿限额最高12万元；
3、增加争议赔偿限额特别约定；
4、每次免赔额20%；
5、赔偿限额依实收保费相应调整。
四、赔偿限额调整系数
赔偿限额系数 | 0.6 | 0.8 | 1 | 1.2 | 1.4 | 1.6 |
每次赔偿限额（万元） | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 |
每次赔偿限额调整后，累计赔偿限额、争议赔偿每次限额和累计限额同步调整。
五、基准保险费
1、基准费率
统扯保费：
医务人员基准保费：285元/人/年
床位基准保费：220元/床位/年
类别保费：
床位保费：230元/床位/年
医生保费：615元/人/年
护士及医技人员保费：270元/年
住院病人手术人次基准保费：30元/人次
无床机构基准保费：2000元/年
2、基准赔偿限额
单位：万元
实收保费 | 医疗事故赔偿限额 | 其中医疗争议赔偿限额 | ||
每次 | 累计 | 每次 | 累计 | |
1万元以下 （不含1万元下同） | 5 | 5 | 0.5 | 0.5 |
1—3万元 | 6 | 8 | 1 | 1万元或保费的75% 以高者为准 |
3—5万元 | 8 | 10 | 2 | 保费的75% |
5—8万元 | 10 | 保费的250% | 3 | 保费的75% |
8—12万元 | 10 | 保费的250% | 4 | 保费的75% |
12—18万元 | 10 | 保费的250% | 5 | 保费的75% |
18—25万元 | 10 | 保费的250% | 6 | 保费的75% |
25—50万元 | 10 | 保费的200% | 7 | 保费的70% |
50万元以上 | 10 | 保费的200% | 8 | 保费的60% |
说明：累计事故赔偿限额百分数换算后，尾数以5万元为单位就近进似。
六、其它说明
1、续保保费调整
目前无法实行，其原因缺少医疗跟踪，未决报案未纳入工作范围。
2、争议赔付应明确保险公司事先知情。
3、医疗责任保险应考虑按规定进行医疗审核。
4、军大、交大附属医院等三级特等医院，医疗风险非同一般，承保时应特别注意。
5、费率调整后3年赔付率估计在80%-85%。
六、调整前后医院保费、赔付比较
单位：元
医 院 | 调整前保 费 | 调整后保 费 | 调整前事故赔偿 | 调整前争议赔偿 | 调整后事故赔偿 | 调整后争议赔偿 | ||||
每 次 | 累 计 | 每 次 | 累 计 | 每 次 | 累 计 | 每 次 | 累 计 | |||
北环医院 | 56320 | 63544 | 10万 | 15万 | 3万 | 75% | 12万 | 20万 | 3万 | 75% |
西电医院 | 153984 | 220140 | 11.25万 | 30万 | 4.5万 | 75% | 9万 | 55万 | 4.5万 | 75% |
市中医院 | 200250 | 239925 | 10万 | 60万 | 6万 | 75% | 12万 | 60万 | 6万 | 75% |
森工医院 | 81200 | 115160 | 7.5万 | 25万 | 2.25万 | 75% | 9万 | 30万 | 5万 | 75% |
济仁医院 | 37536 | 54225 | 7.5万 | 15万 | 2.25万 | 75% | 9万 | 15万 | 2.25万 | 75% |
户县医院 | 87250 | 97492 | 10万 | 30万 | 3万 | 75% | 12万 | 25万 | 5万 | 75% |
大华医院 | 11880 | 16520 | 10万 | 10万 | 1万 | 1万 | 6万 | 8万 | 1万 | 1万 |
合 计 | 628420 | 807006 | 66.25万 | 69万 | ||||||
说明：
1、西电医院、市中医院为三级医院，北环医院、森工医院、济仁医院、户县医院为二级医院，大华医院为一级医院。
2、费率调整后，保费上调28.42%，赔付风险增加4.15%。
薛建安
2008年4月17日
医疗事故处理